Por Ronaldo José Damaceno, São Paulo, 25/11/2022 – revisado em 29/03/2024
Na última década, o movimento pela qualidade, introduzido nos setores industriais e de serviços, expandiu-se para o setor de saúde. As teorias básicas de controle e melhoria de qualidade, formuladas por Joseph Juran e W. Edwards Deming, bem como as abordagens abrangentes de gerenciamento pela qualidade da Gestão pela Qualidade Total (TQM) e Melhoria Contínua da Qualidade (CQI) estão ganhando espaço no funcionamento cotidiano de instituições de saúde em todo o mundo.
A maioria dos gestores e formuladores de políticas na área da saúde admitem agora como imperativa a avaliação e o controle de qualidade, bem como as atividades de melhoria de desempenho.
Gestão pela Qualidade Total (TQM) e Melhoria Contínua da Qualidade (CQI)
Existem divergências, entretanto, quanto ao método de avaliação da qualidade a ser utilizado, devido aos diferentes interesses envolvidos: tanto os da própria instituição de saúde, quanto os dos órgãos reguladores/normalizadores e as companhias de seguros-saúde que pagam ou compram os serviços prestados.
Além disso, há uma expectativa crescente de que a comunidade, como um todo, e especialmente os pacientes, devem ter acesso a informações de qualidade, para auxiliá-los a escolher os serviços de saúde e os médicos para lhes prestarem atendimento.
A reforma da saúde e o movimento da qualidade
A reforma da saúde e o movimento da qualidade estão intimamente ligados. Vários países estão tentando gerir eficientemente o excesso de oferta e controlá-lo quanto ao custo total.
Espera-se que isso possa ser feito sem redução na acessibilidade e na qualidade dos serviços de saúde. Novos mecanismos de pagamento estão sendo elaborados com o objetivo de introduzir maior eficiência na produção dos serviços e, consequentemente, reduzir os custos. Por exemplo, sistemas centralizados que anteriormente financiavam todos os gastos com o funcionamento e prestação de serviços à população estão implementando controles nos gastos por meio da introdução de mecanismos de pagamento vinculados aos diagnósticos, seguros-saúde pagos pelo empregador e seguros de saúde privados.
Os sistemas centralizados também estão verificando que a eficiência observada nos serviços organizados em redes integradas é bem promissora. A privatização, normalmente voltada para atividades industriais, foi introduzida no setor de saúde, tanto na prática liberal quanto na propriedade privada de serviços de saúde. Há também países onde os serviços de saúde estão sendo consolidados em grandes corporações, cuja ações são negociadas na Bolsa.
Fica evidente em todo o mundo é o movimento para priorizar a prestação de serviços em ambulatórios e em clínicas localizadas na comunidade, uma vez que são menos onerosos. A introdução do home care (cuidados domiciliares) e dos serviços para pacientes crônicos (long-term care/hospice care) é uma resposta à necessidade de se utilizar as unidades de cuidados intensos de maneira mais eficiente, de reduzir o tempo de permanência e assim aumentar a produtividade dos leitos e serviços.
Necessidades da Acreditação nos Serviços de Saúde
Em países desenvolvidos, assim como nos países em desenvolvimento, o expressivo custo dos serviços com grande frequência leva questões dessa área a serem incluídas na agenda legislativa e de regulamentação. As abordagens legislativas e de normalização são tipicamente fragmentadas e resultam em mudanças que podem ou não resultar em melhorias.
Raramente um país tem a oportunidade de reformar o seu sistema de saúde. Portanto, são comuns as mudanças graduais, frequentemente introduzidas ou obtidas por meio do micro gerenciamento de elementos parciais do sistema.
Este tipo de mudança é acompanhado de uma grande expectativa de que sejam alcançadas melhorias no acesso aos serviços de saúde, maior eficiência na prestação de serviços e, em última instância, melhoria na saúde e bem-estar da população. Em geral, os pacientes não têm informação suficiente para escolher efetivamente entre mudanças repetidas.
À medida que informações de todos os tipos se tornam mais acessíveis, a expectativa é de que isso também ocorra para as informações na área da saúde. São necessárias informações que ajudem os indivíduos a identificar os serviços e os profissionais que atendem a certas expectativas de “qualidade”.
Essas expectativas podem estar relacionadas à infraestrutura (“Onde existe um serviço com aparelho de raios X?”), processos de cuidados (“Qual o tempo de espera para ser atendido na clínica ou na Emergência?”) e resultados dos cuidados (“Será que o meu filho vai ficar bom?”).
Informações objetivas que podem responder a essas indagações geralmente não estão disponíveis ao público e com frequência também não estão disponíveis sequer à unidade de saúde, profissionais de saúde e agências reguladoras.
O interesse crescente na avaliação da qualidade de serviços de saúde
Nesse contexto, o interesse crescente na avaliação da qualidade de serviços de saúde propiciou um clima no qual os responsáveis pela tomada de decisões, em todos os níveis, buscam dados objetivos de avaliação da qualidade sobre as instituições de saúde.
O licenciamento, a acreditação e a certificação são abordagens de avaliação da qualidade existentes que visam atender às necessidades de informação sobre qualidade e desempenho.
Essas abordagens têm diferentes propósitos e diferentes capacidades. Escolher a abordagem indicada ou uma combinação delas exige uma análise cuidadosa das necessidades e das expectativas de quem procura as informações. Isto é válido tanto para um único hospital buscando acreditação quanto para um Ministério da Saúde que deseje estabelecer padrões mínimos de qualidade para licenciar unidades rurais de planejamento familiar.
Uma das primeiras etapas ao se estabelecer um sistema de avaliação de qualidade é determinar as necessidades que ele tem de atender para que se elabore ou se escolha o sistema mais eficiente possível. Como a avaliação da qualidade não é planejada para incluir todas as diferentes necessidades encontradas na maioria dos sistemas de saúde, é fundamental que as limitações do sistema sejam claramente identificadas, assim como as suas capacidades. Por exemplo, as exigências para licenciamento não incluem a avaliação da capacidade do serviço para iniciar e manter um programa de melhoria de desempenho; entretanto, as exigências para acreditação costumam identificar essa capacidade.
Da mesma forma, apesar de os padrões da ISO 9001 abordarem o sistema de gestão de qualidade de uma instituição, o seu enfoque concentra-se mais no controle do processo e nas especificações do desenho do produto e menos na avaliação dos resultados; ao passo que este último é inerente a um sistema de acreditação.
ISO são as iniciais de International Organization of Standardization (“Organização Internacional de Padronização”), uma federação não governamental de órgãos nacionais de padronização de mais de 90 países, com sede em Genebra. Apesar de poder haver divergências de abordagens, na realidade os sistemas de avaliação para licenciamento, certificação e acreditação podem ter muitos elementos comuns.
Vantagens da Acreditação com Normas de Saúde
A acreditação é normalmente um programa voluntário, patrocinado por uma organização não governamental, no qual colegas treinados externamente avaliam a conformidade da instituição de saúde com padrões de desempenho preestabelecidos. A acreditação abrange a capacidade ou desempenho da instituição, não do profissional individual. Ao contrário do licenciamento, a acreditação enfoca estratégias contínuas de melhoria e alcance de padrões ótimos de qualidade e não apenas a conformidade a padrões mínimos destinados a garantir a segurança pública.
Os padrões de acreditação são, geralmente, desenvolvidos por um consenso de especialistas em saúde, publicados, analisados e revistos periodicamente para ficarem atualizados com o progresso na área da qualidade de serviços de saúde, avanços tecnológicos e terapêuticos e mudanças na política de saúde.
Dependendo do escopo e da filosofia do modelo específico de acreditação escolhido, os seus padrões podem comportar-se como um sistema, organizando-se em torno de funções e processos chave centrados tanto no paciente quanto na instituição. Por exemplo, avaliação do paciente, controle de infecções, garantia de qualidade e gerenciamento de informações. Alternativamente, os padrões podem ser agrupados por departamentos ou serviços dentro de uma instituição de saúde, como serviços de enfermagem, farmácia e radiologia.
Os principais objetivos da acreditação são
Melhorar a qualidade dos cuidados da saúde estabelecendo metas ótimas a serem atingidas ao se alcançar os padrões para organizações de saúde;
Estimular e melhorar a integração e o gerenciamento dos serviços de saúde;
Estabelecer um banco de dados comparativos de instituições de saúde;
Reduzir os custos dos cuidados da saúde enfocando ou aumentando a eficiência e efetividade dos serviços;
Oferecer educação e consultoria a instituições de saúde, gerentes e profissionais de saúde sobre estratégias de melhoria de qualidade e “melhores práticas” na área da saúde;
Fortalecer a confiança do público na qualidade dos cuidados à saúde; e
Reduzir os riscos associados a lesões e infecções em pacientes e membros do quadro de pessoal.
Processo de Avaliação de Acreditação
Para que se tome uma decisão de acreditação quanto à capacidade de uma instituição de saúde de atender padrões de desempenho publicados, uma equipe especializada na matéria ou avaliadores treinados fazem uma avaliação “in loco” em intervalos predeterminados, geralmente a cada dois ou três anos. Dependendo do planejamento e das normas do programa de acreditação, essas avaliações ou levantamentos “in loco” podem ser realizados notificando-se ou não antecipadamente a instituição. Existem vantagens e desvantagens em ambas as abordagens.
Quando se comunicam à instituição de saúde as datas do levantamento, ela pode tomar medidas para que os gerentes chave e membros do quadro de pessoal estejam presentes e disponíveis para participar do processo, promovendo assim oportunidades ótimas para consultas e educação com a equipe de avaliadores. Por outro lado, quando a instituição sabe as datas exatas em que o levantamento será feito, pode haver uma tendência da instituição em investir em um esforço de último minuto para “parecer bem” perante os avaliadores. Como uma limpeza especial das instalações, dificultando à equipe de avaliadores determinar as práticas e o funcionamento habitual.
Independente da abordagem que se use ao se agendar uma avaliação “in loco”, uma equipe de avaliadores bem treinada e detalhista examinará além da superfície aparente para determinar se essa instituição de saúde atende a uma ampla série de padrões organizacionais e voltados a cuidados prestados aos pacientes.
Os avaliadores geralmente empregam uma variedade de estratégias de avaliação para determinar se a instituição de saúde atende a padrões relativos a sistemas e funções chave, como cuidados a pacientes, controle de infecções, gerenciamento de ambiente, gerenciamento de recursos humanos e garantia de qualidade. Por exemplo, a equipe de levantamento pode analisar documentos escritos (como planos operacionais e orçamentários, normas e procedimentos para condutas clínicas, procedimentos operacionais padronizados para a realização de certos exames laboratoriais).
Além de uma análise dos documentos, os avaliadores costumam entrevistar os dirigentes da instituição, médicos, funcionários e pacientes para determinar o desempenho e a conformidade da instituição com os padrões. Por exemplo, um avaliador pode querer entrevistar um paciente sobre o seu nível de satisfação com os cuidados prestados pela instituição, bem como pedir um retorno ao paciente sobre como a instituição poderia melhorar os seus serviços ou a prestação de cuidados.
Os dirigentes, incluindo membros da direção e da administração da instituição, podem ser entrevistados sobre os processos empregados pela instituição e como são projetados para atender a padrões de planejamento, orçamento, atividades de garantia da qualidade e gerenciamento de recursos humanos. Os médicos podem ser entrevistados sobre processos de assistência a pacientes (por exemplo, avaliação de pacientes, uso de medicação, exames diagnósticos).
Os avaliadores da agência de acreditação normalmente visitam o prédio da instituição e as áreas de assistência, para avaliar os padrões relacionados com aspectos gerais de segurança do prédio, gerenciamento do lixo, limpeza em manutenção em geral, gerenciamento de equipamentos e suprimentos, controle de infecções, segurança contra incêndio e preparação para emergências. Serviços diagnósticos, como o departamento de radiologia e o laboratório, são também avaliados quanto à segurança, eficácia, controle de qualidade e gerenciamento de equipamentos.
Por Ronaldo José Damaceno, Gestor Executivo de Produção e Qualidade, especializado em crescimento sustentável. Para consultoria, mentoria e treinamentos, entre em contato e CEO da Acreditare Gestores.
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